⚡Фатальные последствия замены трехстворчатого клапана у пациентки, перенесшей трансплантацию сердца. Клинический случай
👩🦰Женщина 46 лет была госпитализирована по СМП в отделение неотложной помощи после синкопального эпизода.
🗒️В анамнезе: перипартальная кардиомиопатия, ортотопическая трансплантация сердца (ТС) 7 лет назад. Послеоперационный период был осложнен антитело-опосредованным отторжением, аллотрансплантатной васкулопатией с поражением нескольких коронарных артерий, потребовавшей ЧКВ со стентированием, хронической резистентной и рецидивирующей цитомегаловирусной инфекцией. У пациентки также развилась терминальная стадия почечной недостаточности, требующая гемодиализа, проведена трансплантации почки (неудачная).
⏭️Спустя 5 лет после ТС 1 у пациентки развилась одышка, наросли периферические отеки и асцит, что потребовало парацентез и увеличение частоты диализа (5 раз в неделю).
По ЭхоКГ в тот период: ФВ ЛЖ 45%, умеренная дилатация ПЖ со слегка сниженной систолической функцией, тяжелая ТР вследствие малькоаптации без признаков повреждения створок или хорд, систолическое давление в ПЖ 30–35 мм рт. ст., размер трикуспидального кольца 50 мм.
При катетеризации правых отделов сердца регистрировались следующие показатели: давление в ПП 28 мм рт. ст., давление в ПЖ 46/24 мм рт. ст., среднее давление в ЛА 36 мм рт. ст., давление заклинивания легочных капилляров 28 мм рт. ст., сердечный выброс 3,6 л/мин по методу Фика и легочное сосудистое сопротивление 2,2 единицы Вуда.
Из-за коморбидного фона, высокого хирургического риска и симптомов, рефрактерных к медикаментозному лечению, изначально рассматривалась минимально инвазивная реконструкция TriClip. Однако было принято решение вместо этого провести транскатетерную замену трикуспидального клапана (TTVR) с помощью системы EVOQUE (Edwards Lifesciences).
⏭️За 6 дней до последней госпитализации была выполнена трансфеморальная TTVR.
По ЭхоКГ после операции визуализировался корректно установленный биопротез ТК со средним градиентом 4 мм рт. ст. и следами внутриклапанной регургитации без параклапанной регургитации.
По ЭКГ перед выпиской отмечался синусовый ритм (рис.1).
Пациентку выписали на 3-й день после операции, назначено 14-дневное мониторирование ЭКГ, апиксабан 2,5 мг 2р/д.
⏭️Через 6 дней развился синкопальный эпизод. По ЭКГ, зарегистрированной в машине СМП и далее в отделении неотложной помощи, отмечалась преходящая полная АВ блокада с ЧСЖ 30 в мин (рис. 1). При поступлении отмечалась артериальная гипотония и гипоксия, требующая дополнительного кислорода.
Начата инфузия изопротеренола (4 мкг/мин) и норадреналина (10 мкг/мин).
По лаб. данным отмечался ацидоз с венозным pH 7,18 (норма 7,30–7,40), повышенным сывороточным лактатом 6,9 ммоль/л (норма 0,5–2,2 ммоль/л) и калием 4,2 ммоль/л.
❗Несмотря на реанимационные мероприятия в отделении неотложной помощи, быстро наступила декомпенсация, до того, как удалось установить чрескожный временный электрод для ВЭКС. Пациентка скончалась.
📎При вскрытии: нормально установленный биопротез ТК без признаков перфорации, абсцесса или тромба/вегетации (рис. 2 ). Имел место очаговый некроз чуть ниже АВ узла и пучка Гиса, выявленный при микроскопическом исследовании (рис. 3).
Ранее имплантированные коронарные стенты были проходимы, признаков ОИМ, отторжения аллотрансплантата, расслоения аорты или ТЭЛА не наблюдалось.
При расшифровке данных длительного амбулаторного мониторирования ЭКГ было установлено, что преходящая полная АВ блокада развилась за 1 день до последней госпитализации (рис. 1).
✅Данный клинический случай подчеркивает физиологические особенности пациентов с ТС, крайне плохую переносимость и потенциальную смертельную опасность брадиаритмий у таких пациентов.
Источник: https://vk.cc/cGnoYQ
Перевод: Кардиология для специалистов
👩🦰Женщина 46 лет была госпитализирована по СМП в отделение неотложной помощи после синкопального эпизода.
🗒️В анамнезе: перипартальная кардиомиопатия, ортотопическая трансплантация сердца (ТС) 7 лет назад. Послеоперационный период был осложнен антитело-опосредованным отторжением, аллотрансплантатной васкулопатией с поражением нескольких коронарных артерий, потребовавшей ЧКВ со стентированием, хронической резистентной и рецидивирующей цитомегаловирусной инфекцией. У пациентки также развилась терминальная стадия почечной недостаточности, требующая гемодиализа, проведена трансплантации почки (неудачная).
⏭️Спустя 5 лет после ТС 1 у пациентки развилась одышка, наросли периферические отеки и асцит, что потребовало парацентез и увеличение частоты диализа (5 раз в неделю).
По ЭхоКГ в тот период: ФВ ЛЖ 45%, умеренная дилатация ПЖ со слегка сниженной систолической функцией, тяжелая ТР вследствие малькоаптации без признаков повреждения створок или хорд, систолическое давление в ПЖ 30–35 мм рт. ст., размер трикуспидального кольца 50 мм.
При катетеризации правых отделов сердца регистрировались следующие показатели: давление в ПП 28 мм рт. ст., давление в ПЖ 46/24 мм рт. ст., среднее давление в ЛА 36 мм рт. ст., давление заклинивания легочных капилляров 28 мм рт. ст., сердечный выброс 3,6 л/мин по методу Фика и легочное сосудистое сопротивление 2,2 единицы Вуда.
Из-за коморбидного фона, высокого хирургического риска и симптомов, рефрактерных к медикаментозному лечению, изначально рассматривалась минимально инвазивная реконструкция TriClip. Однако было принято решение вместо этого провести транскатетерную замену трикуспидального клапана (TTVR) с помощью системы EVOQUE (Edwards Lifesciences).
⏭️За 6 дней до последней госпитализации была выполнена трансфеморальная TTVR.
По ЭхоКГ после операции визуализировался корректно установленный биопротез ТК со средним градиентом 4 мм рт. ст. и следами внутриклапанной регургитации без параклапанной регургитации.
По ЭКГ перед выпиской отмечался синусовый ритм (рис.1).
Пациентку выписали на 3-й день после операции, назначено 14-дневное мониторирование ЭКГ, апиксабан 2,5 мг 2р/д.
⏭️Через 6 дней развился синкопальный эпизод. По ЭКГ, зарегистрированной в машине СМП и далее в отделении неотложной помощи, отмечалась преходящая полная АВ блокада с ЧСЖ 30 в мин (рис. 1). При поступлении отмечалась артериальная гипотония и гипоксия, требующая дополнительного кислорода.
Начата инфузия изопротеренола (4 мкг/мин) и норадреналина (10 мкг/мин).
По лаб. данным отмечался ацидоз с венозным pH 7,18 (норма 7,30–7,40), повышенным сывороточным лактатом 6,9 ммоль/л (норма 0,5–2,2 ммоль/л) и калием 4,2 ммоль/л.
❗Несмотря на реанимационные мероприятия в отделении неотложной помощи, быстро наступила декомпенсация, до того, как удалось установить чрескожный временный электрод для ВЭКС. Пациентка скончалась.
📎При вскрытии: нормально установленный биопротез ТК без признаков перфорации, абсцесса или тромба/вегетации (рис. 2 ). Имел место очаговый некроз чуть ниже АВ узла и пучка Гиса, выявленный при микроскопическом исследовании (рис. 3).
Ранее имплантированные коронарные стенты были проходимы, признаков ОИМ, отторжения аллотрансплантата, расслоения аорты или ТЭЛА не наблюдалось.
При расшифровке данных длительного амбулаторного мониторирования ЭКГ было установлено, что преходящая полная АВ блокада развилась за 1 день до последней госпитализации (рис. 1).
✅Данный клинический случай подчеркивает физиологические особенности пациентов с ТС, крайне плохую переносимость и потенциальную смертельную опасность брадиаритмий у таких пациентов.
Источник: https://vk.cc/cGnoYQ
Перевод: Кардиология для специалистов